Диагностика

Ранняя диагностика может позволить успешное лечение только с низким уровнем лекарств. Проконсультируйтесь с дерматологом или специалистом по оральной медицине, если есть какие-либо постоянные поражения кожи или рта. Поскольку они настолько редки, пузырчатка и пемфигоид часто являются последним заболеванием, рассмотренным во время диагностики.

Для определенного диагноза врачи должны учитывать:

  • Клиническая картина: визуальный осмотр кожи или поражений полости рта.
  • Биопсия поражения: образец вздутой кожи извлекается и исследуется под микроскопом. Кроме того, может быть определен слой кожи, в котором происходит межклеточное разделение.
  • Прямая иммунофлюоресценция: образец кожи обрабатывается для выявления антител к десмоглеину в коже. Наличие этих антител указывает на пузырчатку.
  • Косвенная иммунофлуоресценция или тест на титр антител: измеряет аутоантитела к десмоглеину в сыворотке крови. Это может быть использовано для получения более полного понимания течения заболевания.
  • ELISA: также доступен анализ сыворотки на антитела к десмоглеину, известный как ELISA. Хотя во многих случаях существует корреляция между ИФА и активностью заболевания, это не так в каждом случае.

Обратите внимание, что иммунокомпрессорное тестирование (тестирование на циркулирующие антитела) для MMP является крайне ненадежным и в большинстве случаев является отрицательным. Важно получить положительные результаты прямой иммунофлуоресценции (биопсии), даже если для этого требуются повторные биопсии, поскольку он может имитировать другие заболевания, такие как лишайниковый план.

Диагностическое тестирование

Диагностика всех буллезных состояний основана на трех измерениях:

  • Клинические признаки: появление поражений, эрозий и волдырей, признак Никольского, наличие или отсутствие рубцов и распространение поражений.
  • Биопсия кожи или слизистой оболочки, с характерными гистологическими признаками.
  • Прямая и непрямая иммунофлюоресценция: обнаружение аутоантител в биоптате (прямое) или в сыворотке пациента (непрямое). Косвенные (циркулирующие) антитела помогают подтвердить диагноз. Иммуноабсорбционный анализ (ИФА), связанный с ферментами, полезен для диагностики, особенно если иммунофлуоресцентные исследования отрицательны, и для дифференциации PV от PF; в будущем новые, более конкретные ИФА обещают быть прогностическим показателем.

Следующие исследования также рекомендуются при оценке и лечении заболеваний:

  • Полный анализ крови и дифференцировка
  • Мочевина и электролиты крови
  • Тестирование функции печени
  • Уровень глюкозы в крови
  • Антиядерное антитело (дифференциал от пемфигусной эритематозы)
  • Уровни тиопурин метилтрансферазы (TPMT) (если необходимо использовать азатиоприн)
  • Рентгенограмма грудной клетки
  • анализ мочи
  • Кровяное давление
  • Сканирование плотности костей (в начале лечения рекомендуется и периодически повторяется)
  • PPD
  • G6PD и ретикулоциты, если необходимо использовать дапсон
  • Офтальмологический экзамен

Диагностические данные пути

В октябре 2011 группа KJT была поручена IPPF для проведения обследования осведомленности и диагностики. Диагноз пациентов с пемфигусом и пемфигоидом (P / P) (N = 87) завершил онлайн-опрос в течение 15. Из опрошенных пациентов 25.3% были мужчинами, а 74.7% составляли женщины. Средний возраст обследованных пациентов составлял 55 лет, при этом 67.8% имели pemphigus и 32.2% имели пемфигоид. Примерно половина (54%) пациентов была диагностирована в течение последних 12 месяцев, а 46% были диагностированы в течение последних 12-36 месяцев. Все пациенты были из Соединенных Штатов.

  • Почти 80% пациентов обратились за медицинской помощью в течение первых трех месяцев появления симптомов.
  • Большинство (63.2%) начальных симптомов пациентов были поражениями и / или на ртах, губах, деснах или горле.
  • Стоматологи были одним из лучших врачей, увиденных первыми, с 23% пациентов, которые видели стоматолога в качестве своего первого врача. Почти половина пациентов (46%) в какой-то момент видели стоматолога относительно своих симптомов.
  • В среднем, пациенты видели пять медицинских работников в поисках правильного диагноза и 10% сообщили о том, что видели больше поставщиков медицинских услуг 10.
  • В среднем, пациенты 10 месяцев для достижения правильного диагноза.
  • Более половины пациентов сообщили о крайней сложности в поиске врача, достаточно осведомленного для точной диагностики (56%) и эффективного лечения (51.2%) их состояния.
  • Из пациентов, которые видели Дантист, почти половина (46%) сообщили, что они были не осведомлены о своих симптомах P / P и не предприняли никаких действий, связанных с их P / P, Сорок процентов сообщили, что их направили к другому поставщику медицинских услуг, а 13% сказали, что получили диагноз.
  • Большинство (83%) пациентов сообщили о наличии отрицательного опыта при поиске диагноза.
  • Более половины (60.1%) пациентов почувствовали, что время, которое потребовалось для их диагностики, было слишком велико.
  • Почти все пациенты (96.6%) не знали о P / P до их диагноза.
  • Когда респондента попросили указать одну эмоцию, которая лучше всего описывала его переживание, с момента появления симптомов, по-видимому, был поставлен точный диагноз, 49.4% пациентов сказали «расстроенные»; 18.4% сказали «тревожно»; и 11.5% сказали, что «растерян». Только 1.1% сказали «удовлетворены».

Другое исследование *, опубликованное в декабре 2000 д-ром Дэвидом Сиройсом и др., Обследовало пациентов с 99 PV и обнаружило, что 80% пациентов испытывали оральные поражения в качестве первого признака PV, а 24% пациентов испытывали только оральные поражения. Пероральное PV было менее широко признано, чем кожный PV, при этом диагностические задержки обычно превышали шесть месяцев.

* Sirois, D. et al., 2000. Архив дерматологии. Vol 136. «Диагностические шаблоны и задержки в Pemphigus Vulgaris: опыт пациентов с 99».

H & E и прямая оценка иммунофлюоресценции

Точная диагностика возникновения пузырчатых заболеваний полости рта основана на получении удовлетворительной биопсии для оценки как гематоксилина и эозина (H & E), так и прямой иммунофлюоресценции (DIF). Чтобы быть диагностическими, образцы биопсии должны содержать неповрежденный эпителий над основной соединительной тканью. Тем не менее, в полости рта эти поражения часто являются хрупкими, и разделение между эпителием и соединительной тканью является распространенным, что делает образец недиагностическим. Биопсия должна выполняться стоматологом или зубным специалистом, имеющим опыт проведения биопсии везикулобуллярных поражений.

Вот несколько общих рекомендаций:

  • Не пробовать слой язвы, потому что там нет эпителия, что приводит к неспецифическому диагнозу.
  • Как правило, биопсии должны содержать неповрежденный эпителий и должны быть взяты из перилезии (в пределах 1 см) или нормальной появляющейся ткани, а не непосредственно изъязвленной ткани, потому что язва, по определению, отсутствует эпителий. Без эпителия невозможно обнаружить разрушение между эпителиальными клетками (как в PV) или между эпителиальными клетками и основной соединительной тканью (как в MMP).
  • Во время процедуры биопсии избегайте любых действий, которые могут вызвать отделение эпителия от основной соединительной ткани, например, протирание области марлей для удаления слюны или крови.
  • Два образца должны быть взяты с образцами, представленными для ОБА стандартного окрашивания гематоксилином и эозином (H & E) (хранение образца в 10% формалине) И для прямого иммунофлуоресцентного тестирования (ДОЛЖЕН сдать образец в транспортной среде Мишеля и отправить в лабораторию патологии как можно быстрее, чтобы сохранить обнаружение антител).
  • При проведении биопсии DIF имейте под рукой решение Мишеля. Если вы планируете проводить биопсию DIF, закажите и сохраните заранее транспортную среду Мишеля. Определить в предварительном порядке коммерческую лабораторию, оборудованную для проведения исследований DIF

Инструкция по биопсии

Для получения дополнительной информации о биопсиях H & E и DIF, а также исследованиях сыворотки IIF для оценки PV / MMP см. Эти инструкции от доктора Дэвида Сироиса, доктора медицинских наук, доктора философии.

В приведенном ниже списке приведены рекомендации 11, представленные доктором Терри Рисом, DDS, MSD, профессором пародонтологии, директором Центра стоматологии, Техасским колледжем стоматологов A & M Baylor.

Многие власти рассмотрели этот вопрос, и могут применяться следующие общие рекомендации:

  1. Если поражения расположены в нескольких местах слизистой оболочки, включая десну, обычно предпочтительно избегать биопсии десны. Это правда, потому что десна тонкая и имеет тенденцию быть хрупкой. Большинство авторов сообщают об относительно низком уровне диагностической успешности при биопсии десны.
  2. Если требуется биопсия десны, ее следует перенести в крайнюю десну, чтобы избежать воспаления, обнаруженного в десневых щелях, которые могут маскировать гистологические признаки аутоиммунного заболевания.
  3. Избегайте прямой инфильтрации местной анестезии на сайт биопсии, чтобы предотвратить кровоизлияние или искусственное отделение эпителия от соединительной ткани.
  4. Усилие резания должно быть направлено только внутрь, чтобы избежать боковых напряжений, которые могут нарушить взаимодействие эпителия и соединительной ткани.
  5. Как правило, биопсия должна быть взята из перилисиональной (в пределах 1 см) или нормальной ткани, а не непосредственно из эрозивного очага, поскольку эпителий поражения потенциально утрачен.
  6. В случаях экстремальных эрозивных поражений, вызванных подозреваемыми аутоиммунными заболеваниями, может быть предпочтительнее взять биопсию из отдаленной нормальной ткани, например слизистой оболочки щеки, и представить ее только для анализа DIF.
  7. Когда это возможно, необходимо получить две или более биопсии для анализа H & E и DIF. Это позволяет избежать необходимости разделять одну биопсию на два компонента, так как это может нарушить интерфейс эпителиальной / соединительной ткани. Иногда может быть получен только один образец биопсии, поэтому его необходимо разделить для анализа. В этом случае убедитесь, что направление разделительного среза является только внутренним без приложения боковой силы.
  8. Ранние оральные проявления аутоиммунных заболеваний могут быть ограничены десной (десквамативный гингивит). В этом случае требуются биопсии десны, и специальные хирургические методы могут повысить вероятность получения диагностических образцов (биопсия с ударом, метод колотого удара).
  9. Несколько властей рекомендовали пункционную биопсию для внутриротовых поражений. Тем не менее, этот метод, как рекомендуется, включает в себя применение вращательной и внутренней силы, которая может создавать боковые напряжения на ткани и смещать эпителий. На сегодняшний день нет исследований, сообщающих об успехе этой методики при получении биопсии десны. Ограничение направления силы резания только внутренним направлением, вероятно, обеспечит более предсказуемый успех.
  10. Недавно для биопсии десны был описан метод биопсии «удар и рулон», который ограничивает силу резания только внутренним направлением. В этой технике используется лезвие скальпеля № 15. Точка скальпеля аккуратно прикладывается, пока не будет достигнута нижележащая кость. Затем лезвие катится от его вершины вдоль всей режущей кромки, что приводит к приложению только внутренних сил. В более крупных образцах наконечник скальпеля повторно наносится на линию разреза, и процедура повторяется. Используя эту технику, удалось получить образцы биопсии с интактными эпителиальными поверхностями в 51 из 52 биопсий (98.1%). Возможно, самое важное, что неповрежденный эпителий был сохранен в 26 из 27 пораженных или перилисионных биопсий.
  11. Важно, чтобы ткани биопсии были надлежащим образом доставлены в лабораторию. Для оценки H & E формалин является необходимой средой, но для DIF используется специальное транспортное решение (транспортная среда Мишеля). Образец DIF следует отправлять только в лабораторию, которая проводит прямые иммунофлуоресцентные исследования.

Ссылки / Рекомендуемое чтение

  1. Siegel Ma. Методы внутриротовой биопсии для прямых иммунофлюоресцентных исследований. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991; 72: 681-684.
  2. Дэниелс Т.Е., Quadra-White C. Прямая иммунофлюоресценция при заболеваниях слизистой оболочки полости рта: диагностический анализ 130 случаев. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1981; 51: 38-47.
  3. Casiglia J, Woo SB, Ahmed AR. Оральное вовлечение в аутоиммунные волдыри. Clin Dermatol 2001; 19: 737-747.
  4. Эндо Х, Рис Т.Д., Аллен Э.П., Куяма К., Аоки С., Ямамото Н., Ито Т. Техника биопсии «удар-и-н-ролл» для поддержания эпителия десны при десквамативном гингивите. J Periodontol 2014; 85: 802-809.
  5. Сано С.М., Quarracino MC, Aquas SC и соавт. Чувствительность прямой иммунофлюоресценции при заболеваниях полости рта. Изучение 125 случаев. Med Oral Pathol Oral Cir Bucal 2008; 13: E287-E291.
  6. Мутасим Д.Ф., Адамс Б.Б. Иммунофлуоресценция в дерматологии. J Am Acad Dermatol 2001; 45: 803-822.
  7. Суреш Л., Неидерс М.Е. Окончательный или дифференциальный диагноз десквамативного гингивита с помощью прямых иммунофлюоресцентных исследований. J Периодонталь 2012; 83: 1270-1275.
  8. Айзен Д. Пункционная биопсия слизистой оболочки. Отчет о 140 случаях. Arch Dermatol 1992; 128: 815-817.
  9. Seoane J, Varela-Centelles PI, Limeres-Posse J, Seoane-Romero JM. Техника удара для биопсии десны. Ларингоскоп 2013; 123: 398.